黃疸的產(chǎn)生及其體內(nèi)代謝
新生兒黃疸,很多初為父母的家長(zhǎng)可能并不陌生,民間素有“十個(gè)孩子八個(gè)黃”的說(shuō)法,但常見并不意味著就可以忽視,黃疸只是一個(gè)臨床表現(xiàn),但其背后隱藏著一系列復(fù)雜的病理生理機(jī)制。下面就我在門診遇見的一個(gè)黃疸病例與大家分享:
患兒,男,早產(chǎn),出生時(shí)無(wú)窒息、感染等因素,1個(gè)多月黃疸退而復(fù)現(xiàn),自行予家中口服退黃藥等處理后,效果不佳,黃疸反復(fù)。于2.5月齡在某三甲醫(yī)院住院治療,懷疑膽道閉鎖,建議剖腹探查,后在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心及中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診下排除膽道閉鎖,考慮嬰兒肝炎綜合征(嬰兒膽汁淤積癥),后回惠州市第二婦幼保健院兒保中心門診治療,在黃疸專科醫(yī)生的精心治療下,黃疸消退明顯,于4.5月齡治愈。
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這個(gè)病例有幾個(gè)特點(diǎn):1、患兒早產(chǎn),黃疸退而復(fù)現(xiàn);2、黃疸黃染程度不高;3、生長(zhǎng)正常,無(wú)其他特別異常表現(xiàn)。其中后兩個(gè)因素容易導(dǎo)致部分家長(zhǎng)認(rèn)為孩子能吃能睡,生長(zhǎng)良好,平時(shí)注意曬曬太陽(yáng)或用一些民間“退黃偏方”就行,其實(shí)不然!新生兒黃疸多數(shù)是一種生理現(xiàn)象,但是如果足月兒黃疸持續(xù)超過(guò)2周齡,早產(chǎn)兒超過(guò)4周齡,或黃疸退而復(fù)現(xiàn),均是不正常的表現(xiàn),需要引起重視。
黃疸的產(chǎn)生及其體內(nèi)代謝
新生兒黃疸是因“膽紅素”在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染,膽紅素是血紅素(紅細(xì)胞里的成分)的分解產(chǎn)物,若膽紅素在體內(nèi)積聚程度過(guò)高,便可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。膽紅素包括結(jié)合膽紅素和游離膽紅素,體內(nèi)以游離膽紅素為主,它們分布在全身各個(gè)部位,經(jīng)血液運(yùn)送到肝臟經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的處理后游離膽紅素變成結(jié)合膽紅素“跑到”膽管,在膽管處理后又“跑到”腸道,這些膽紅素有一部分被腸道重新吸收“回到”肝臟,有一部分在腸道里經(jīng)過(guò)一系列的反應(yīng)后大部分通過(guò)我們的“便便”排了出來(lái),所以我們看到的“便便”黃黃的顏色其實(shí)大部分就是膽紅素在腸道反應(yīng)后的產(chǎn)物。那么,黃疸為什么偏愛新生兒呢,尤其是早產(chǎn)兒?
(一)新生兒體內(nèi)產(chǎn)生膽紅素的速度快且多;
(二)肝臟處理膽紅素的能力差,膽紅素越積越多;
(三)膽紅素不能順利通過(guò)腸道排出去,在身體內(nèi)“打圈圈”,最后又回到了肝臟;
(四)相比足月兒,早產(chǎn)兒各項(xiàng)生理指標(biāo)更不成熟,容易致膽紅素積聚。
新生兒黃疸分類
(一)生理性黃疸:1、一般情況好;2、足月兒生后2-3天出現(xiàn)黃疸,4-5天達(dá)高峰,5-7天消退,但最遲不超過(guò)2周;早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn),5-7天達(dá)高峰,7-9天消退,最長(zhǎng)可延遲到3-4周。3、每天膽紅素升高不明顯。
(二)病理性黃疸:1、生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸;2、血中膽紅素水平高過(guò)一定程度;3、黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒>2周,早產(chǎn)兒>4周;4、黃疸退而復(fù)現(xiàn);5、血清結(jié)合膽紅素水平過(guò)高。
但需注意,生理性黃疸始終是一除外性診斷,必須排除引起病理性黃疸的各種原因后方可確定,兩者并無(wú)很嚴(yán)格的界定。
病理性黃疸產(chǎn)生的病因
主要有三方面:
(一)膽紅素生成過(guò)多,包括有:紅細(xì)胞增多癥、血型不合溶血、感染引起的溶血、G6PD缺乏等;
(二)肝臟膽紅素代謝障礙,包括有:缺氧和感染影響、藥物影響、遺傳代謝性疾病等;
(三)膽汁排泄障礙,包括有:新生兒肝炎、膽管堵塞、先天性代謝性疾病等;
根據(jù)上面所述黃疸的代謝機(jī)理,我們可以簡(jiǎn)單理解為不斷產(chǎn)生的“膽紅素”在任何一條“通路”遇到“堵塞”,然后不斷堆積,即變成了病理性黃疸。至于什么原因?qū)е碌摹岸氯?,?yīng)該怎么打通這條路,這就需要醫(yī)生們的努力啦。
所以黃疸僅僅只是一個(gè)外部的臨床表現(xiàn),而其潛藏在“深處”的致病原因才是治療的關(guān)鍵。
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總結(jié)
通過(guò)對(duì)黃疸的基本了解我們分析上面提起的病例,這個(gè)早產(chǎn)患兒已超過(guò)4周但黃疸仍反復(fù)出現(xiàn),但經(jīng)皮測(cè)黃疸的數(shù)值并不是特別高,外觀良好,而且生長(zhǎng)、吃奶、大小便基本正常,這就容易導(dǎo)致家長(zhǎng)們的忽視。但考慮到患兒黃疸持續(xù)時(shí)間,早產(chǎn)因素,早期口服藥物效果不佳,這時(shí)候,就有必要進(jìn)行靜脈抽血查血清總膽紅素來(lái)確認(rèn)。經(jīng)皮測(cè)黃疸容易受新生兒皮膚色素的影響,容易測(cè)的偏低,所以當(dāng)經(jīng)皮膽紅素值接近干預(yù)指標(biāo)或黃疸遲遲不退時(shí),應(yīng)該進(jìn)一步取靜脈血查血清總膽紅素來(lái)確認(rèn)。
通過(guò)抽取靜脈血,可以初步確定血清總膽紅素的濃度,還可以區(qū)分是否為膽汁淤積型(結(jié)合膽紅素異常升高),有無(wú)肝功能損害,這有利于對(duì)黃疸病因的判斷及做出更準(zhǔn)確的治療措施。
所以,值得注意的是,有一部分膽汁淤積性黃疸患兒因?yàn)楸憩F(xiàn)良好,生長(zhǎng)正常,往往被認(rèn)為是生理性黃疸或母乳性黃疸。這些患兒如能及時(shí)就診、得到及早治療,可改善病情,避免并發(fā)癥。尤其膽道閉鎖患兒,如果在45-60天內(nèi)實(shí)施手術(shù),可以重建膽汁流、達(dá)到肝臟最長(zhǎng)期存活。特別是當(dāng)黃疸嬰兒出現(xiàn)淺色大便或深色尿液時(shí)更應(yīng)特別警惕!
對(duì)于母乳喂養(yǎng)的患兒,如果無(wú)其它病史(沒(méi)有深色尿和淺色大便),體檢正常,并能夠及時(shí)監(jiān)護(hù),可以在3周齡時(shí)復(fù)診,如果黃疸持續(xù)存在,應(yīng)檢測(cè)血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素。對(duì)于部分復(fù)雜型黃疸患兒,也不排除有其它肝膽外科疾病或先天性遺傳代謝性疾病等。
總之,黃疸是一個(gè)復(fù)雜的話題。
目前,惠州市第二婦幼保健院兒保中心開設(shè)了惠州市唯一的黃疸???,專門診治各種難治性黃疸。
專家簡(jiǎn)介
陳天生
兒童保健中心主任
從事兒科臨床工作10余年,曾于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。擅長(zhǎng)兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病,過(guò)敏性疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,消化系統(tǒng)疾病的診治。在甲狀腺功能減低癥,高危兒的干預(yù)和管理,生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,兒童心理行為問(wèn)題等方面有較為深入的研究。擅長(zhǎng)診治各種難治性黃疸。
黃疸專科:每周五全天